Φαρμακευτικές Παρεμβάσεις για τη διακοπή του καπνίσματος

Η εξάρτηση από τη νικοτίνη είναι χρόνια νόσος με εξάρσεις, υφέσεις και υποτροπές. Η θεραπευτική αντιμετώπισή της, επομένως, πρέπει να είναι ισόβια και να συνοδεύεται από τροποποίηση της συμπεριφοράς. Περίπου 70% των καπνιστών επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα, 45% το επιχειρούν χωρίς ιατρική παρέμβαση, αλλά μόλις 5% αυτών το επιτυγχάνουν μόνοι τους. Τα 2/3 όσων διακόπτουν το κατορθώνουν οριστικά μετά από ≥3 απόπειρες, ενώ ορισμένα γονίδια σχετίζονται με ευκολότερο εθισμό και δυσκολότερη απεξάρτηση.

Ένδειξη για φαρμακευτική παρέμβαση υπάρχει στους καπνιστές που καπνίζουν ≥10 τσιγάρα/ημέρα ή/και παρουσιάζουν μεγάλη εξάρτηση από τη νικοτίνη (βαθμολογία ≥7 στη δοκιμασία Fagerström, που αξιολογεί τις απαντήσεις σε 6 απλές ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής). Φάρμακα πρώτης γραμμής είναι (α) τα υποκατάστατα νικοτίνης (τσίκλες, υπογλώσσια δισκία και δερματικά επιθέματα [Nicorette]), που μειώνουν τα συμπτώματα στέρησης, (β) η βουπροπιόνη (Zyban), η οποία έχει ήπια αντικαταθλιπτική δράση και αποκαθιστά στον εγκέφαλο τα επίπεδα της ντοπαμίνης, που μειώνονται παροδικά μετά τη διακοπή του καπνίσματος, και (γ) η βαρενικλίνη (Champix), η οποία αποκλείει τους υποδοχείς της νικοτίνης στον εγκέφαλο και προκαλεί βαθμιαία αποστροφή για το κάπνισμα. Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος βασίζεται στην κλινική εκτίμηση και εξατομικεύεται. Σε «βαριές» καπνίστριες προτιμάται η χορήγηση βαρενικλίνης ή βουπροπιόνης, γιατί τα υποκατάστατα νικοτίνης έχουν βρεθεί λιγότερο αποτελεσματικά. Ο συνδυασμός βουπροπιόνης και επιθεμάτων νικοτίνης υπερέχει στις περιπτώσεις καπνιστών με ιδιαίτερη ανάγκη για έλεγχο του βάρους τους, επειδή μειώνουν κατά 50% την αύξηση του βάρους (χωρίς παρέμβαση 2-15 kg στoυς 12 μήνες αποχής).

Η διάρκεια της θεραπείας είναι κατά μέσο όρο ένας μήνας και ως ημερομηνία διακοπής ορίζεται μια μέρα της δεύτερης ή τρίτης εβδομάδας, δηλαδή η διακοπή γίνεται σταδιακά. Τα φάρμακα γίνονται καλά ανεκτά από τη συντριπτική πλειονότητα των καπνιστών. Οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ο πονοκέφαλος, η αϋπνία και η ναυτία, παρατηρούνται τις πρώτες μέρες σε λιγότερο από 10% των περιπτώσεων και συνήθως υποχωρούν μετά την πρώτη εβδομάδα. Τα ποσοστά διακοπής μετά από 3 μήνες είναι 75% με τη βαρενικλίνη, 65% με τη βουπροπιόνη και 40% με τα υποκατάστατα νικοτίνης. Η θεραπεία με βαρενικλίνη είναι ακριβότερη (κόστος περίπου 90 €/μήνα) σε σύγκριση με εκείνη με βουπροπιόνη (60 €) ή υποκατάστατα νικοτίνης (40 €), ενώ το κόστος αυτό δεν καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τα φάρμακα δεύτερης γραμμής (νορτριπτυλίνη,  κλονιδίνη, ναλτρεξόνη) είναι λιγότερο αποτελεσματικά (ποσοστό διακοπής περίπου 25%), έχουν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και χορηγούνται μόνο σε αντένδειξη ή αστοχία των φαρμάκων πρώτης γραμμής. Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό, το πολλά υποσχόμενο εμβόλιο NicVax, στο οποίο οι εταιρείες Nabi και GlaxoSmithKiline επένδυσαν 50 εκατομμύρια δολάρια την τελευταία δεκαετία, δεν έφτασε στην κυκλοφορία, γιατί αν και βρέθηκε να προκαλεί παραγωγή αντισωμάτων κατά της νικοτίνης σε μεγάλες μελέτες, δεν πέτυχε ποσοστά διακοπής μεγαλύτερα από εκείνα του εικονικού φαρμάκου. Tα προϊόντα τύπου IQOS, που θερμαίνουν αντί να καίνε φύλλα καπνού, είναι απαλλαγμένα από την πίσσα και επιβαρύνουν με λιγότερες τοξικές ουσίες τους κλειστούς χώρους, αλλά δεν έχουν ελεγχθεί ακόμα επαρκώς για τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις τους.

Το ηλεκτρονικό τσιγάρο («άτμισμα») έχει συγκριθεί ως μέθοδος διακοπής με τις παρεμβάσεις πρώτης γραμμής σε δεκάδες μελέτες και έχει βρεθεί λιγότερο αποτελεσματικό κατά 30%. Οι πωλήσεις συμβατικών τσιγάρων παγκοσμίως έχουν μειωθεί κατά 10% την τελευταία πενταετία, ενώ των ηλεκτρονικών τσιγάρων έχουν τετραπλασιαστεί και προβλέπεται να ξεπεράσουν εκείνες των συμβατικών μέχρι το 2024. Ο τζίρος από τις πωλήσεις των ηλεκτρονικών τσιγάρων έχει αυξηθεί από 20 εκατομμύρια σε 10 δισεκατομμύρια δολάρια την τελευταία δεκαετία. Μολονότι στα πρώτα ηλεκτρονικά τσιγάρα που κυκλοφορούσαν μέχρι το 2010 τα επίπεδα τοξικών ουσιών ήταν υποπολλαπλάσια εκείνων των συμβατικών (π.χ. της ακεταλδεΰδης ως και 400 φορές), στα ηλεκτρονικά τσιγάρα τρίτης γενιάς – στα οποία τα επίπεδα της ηλεκτρικής τάσης είναι πολύ υψηλότερα – έχουν ανιχνευτεί καρκινογόνες ουσίες (π.χ. ημιακετάλες φορμαλδεΰδης) που απουσιάζουν από τα συμβατικά. Επιπλέον, η ολοένα και μεγαλύτερη ηλεκτρική τάση που αναπτύσσεται στα νεότερα ηλεκτρονικά τσιγάρα τα καθιστά πιο εθιστικά, καθώς προκαλεί γρηγορότερη απόδοση της νικοτίνης στην κυκλοφορία του αίματος. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου αυξάνεται εκθετικά στους ανηλίκους και ότι οι «ατμιστές» έφηβοι διατρέχουν πενταπλάσιο κίνδυνο να γίνουν συστηματικοί καπνιστές ως ενήλικοι. Σύμφωνα με τις τελευταίες διεθνείς συστάσεις, το ηλεκτρονικό τσιγάρο πρέπει να αντιμετωπίζεται ως προϊόν καπνού και να υπάγεται στις αντίστοιχες νομικές και υγειονομικές διατάξεις. Η χρήση του από μη ή πρώην καπνιστές πρέπει να αποφεύγεται, γιατί είναι πιθανό να οδηγήσει στην (επαν)έναρξη του καπνίσματος, ενώ μπορεί να επιτρέπεται, αλλά όχι να ενθαρρύνεται, για μικρό χρονικό διάστημα (3-6 μήνες) σε ενεργούς καπνιστές που επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα.